診断書等の発行

各種診断書のお取り扱い

1．病院所定様式の診断書（会社提出など）
診察時に医師へ申し付けください。通常の場合はその時にお渡し致します。

2．各種保険関連の診断書や入院証明書など
各科外来で「診断書等文書発行申込書」を記載していただきます。
文書の発行までに2週間程度のお時間をいただいておりますので、出来上がり次第、お電話にてご連絡いたします。
受け取り場所は外来会計カウンターとなりますので、申込書をご持参いただき、料金（下記一覧表）をお支払いの上、お受け取りください。
ご本人以外の申し出の場合には、委任状と患者さんの診察カードをご用意ください。

3．その他
支払証明書や病名記載の必要がない通院証明書などは、外来カウンターへ申し付けください。ただし、内容によっては当日にお渡しできない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

主な文書料金表

	名称	金額（税込）
1	領収証明書（1年以内/月）	550円
2	妊婦届出書/出産給付金・一時金・手当金・見舞い金請求書通院・入院証明書（病名なし）　など	1,100円
3	当院所定様式診断書健康診断書（2枚目以降）医療費給付金請求書　など	2,200円
4	公費医療申請書類死亡診断書、検案書（一般、保険会社）特定疾患申請に伴う臨床調査個人票身体障害者診断書/意見書年金手続診断書、出生・死産証明書　など	3,300円
5	通院・入院証明書（病名あり）各保険会社の保険請求用診断書外国語（英語のみ）での記載が必要な診断書/意見書複雑な診断書/意見書交通事故自賠責用診断書/明細書など	5,500円
6	交通事故症状調査書（保険会社からの依頼）交通事故後遺症診断書　など	7,700円
7	画像のコピー料金（ＣＤ/ＤＶＤ)	2,200円

※上記以外にも発行可能な文書がありますので気になる方はお問い合わせください。

お問い合わせ・お申込み先

TEL　0143-44-4650(病院代表）